TCC-I: o tratamento de primeira linha para insônia crônica

A insônia crônica é um problema dos mais comuns na vida adulta. Ela consiste na dificuldade de adormecer, acordar várias vezes durante a noite, ou despertar cedo demais e não conseguir voltar a dormir. Além de não sentir que o sono foi reparador.

Dormir mal numa semana de fechamento no trabalho, na véspera de uma audiência, depois de um voo longo, ou quando se está enfrentando um problema pontual, é comum. Na maioria das vezes, o sono volta ao normal quando a situação passa. Considera-se insônia crônica quando essas dificuldades acontecem pelo menos três vezes por semana, por três meses ou mais, mesmo havendo tempo e condições adequadas para dormir. Em decorrência disso aparecem prejuízos durante o dia: cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade, queda no rendimento no trabalho ou nos estudos. Também há aumento do risco de transtornos de ansiedade e depressão, além de piora na qualidade de vida.

Por que só a higiene do sono não resolve

Quem convive com insônia há meses já tentou de tudo: evitar telas antes de dormir, cortar a cafeína, tomar um chá relaxante, manter o quarto escuro, etc. Essas orientações fazem parte do que se chama de “higiene do sono”, e ajudam a prevenir dificuldades ocasionais para dormir.

O problema é que, quando a insônia já se instalou, essas medidas raramente são eficazes. A Academia Americana de Medicina do Sono recomenda explicitamente que a higiene do sono não seja utilizada como intervenção única para o tratamento da insônia crônica, pois apresenta eficácia limitada quando aplicada isoladamente [1]. Isso acontece porque o que sustenta a insônia são preocupações e questões mal resolvidas que geram ansiedade e deixam o cérebro em estado de alerta, somadas a preocupação excessiva com o próprio sono, monitoramento constante das consequências de uma noite mal dormida, comportamentos compensatórios, o hábito de olhar o relógio de madrugada para ver quantas horas ainda restam, e associações condicionadas entre o ambiente de dormir e estados de alerta.

TCC-I: o tratamento padrão-ouro para insônia

A TCC-I é uma intervenção psicoterápica estruturada, baseada em evidências científicas, desenvolvida especificamente para modificar os mecanismos que perpetuam a insônia. É o tratamento recomendado como primeira linha pelas diretrizes de medicina do sono [1][2].

Entre os principais componentes da TCC-I estão:

• Orientações sobre o sono e a regulação do ciclo sono/vigília.
• Controle de estímulos: recondiciona o cérebro a associar a cama e o quarto exclusivamente ao sono, eliminando a associação com a frustração de ficar horas acordado. Na prática, significa usar a cama só para dormir e para a vida sexual, levantar quando o sono não vem e acordar sempre no mesmo horário, inclusive no fim de semana.
• Restrição ou compressão do tempo na cama: ajusta a janela de permanência na cama para corresponder ao tempo real de sono, que tende a ficar mais contínuo e, conforme melhora, o horário na cama vai sendo ampliado aos poucos.
• Reestruturação cognitiva de pensamentos e crenças disfuncionais que aumentam a ansiedade em torno do sono: “se eu não dormir oito horas, amanhã não vou dar conta da reunião”, etc. Essas previsões catastrofizantes sobre as consequências da falta de sono são colocadas à prova, e a ansiedade em torno do sono tende a diminuir.
• Técnicas de relaxamento: diminuem o hiperalerta fisiológico e somático no momento de deitar. Para quem encerra o expediente às dez da noite, criar uma transição entre o trabalho e a cama faz parte do tratamento.

Em geral é um tratamento breve, com resultados que tendem a se manter depois que o tratamento termina [3], diferente do que costuma acontecer quando o manejo depende só de medicação como hipnóticos e sedativos, que oferecem alívio temporário e apresentam risco de tolerância e dependência quando usados por muito tempo [5].

Quando a ansiedade está na raiz do problema

Em muitos casos, a insônia não é um problema isolado. Por trás da dificuldade para dormir, existe uma preocupação de fundo, uma decisão ou problema em aberto, uma cobrança constante consigo mesmo, que mantém o sistema de alerta ligado mesmo durante a noite. Há evidência de que transtornos de ansiedade funcionam como fator de risco para o surgimento da insônia, e um dos mecanismos apontados é justamente a preocupação inadequada com o próprio sono [4].

Isso tem uma implicação direta para o tratamento. Tratar a insônia nem sempre é efetivo sem tratar o que está por trás dela [4]. Nesses casos, as técnicas da TCC-I, pensadas especificamente para os hábitos e pensamentos relacionados ao sono, tendem a não ser suficientes sozinhas. Faz sentido, então, que o tratamento vá além de um protocolo fechado e incorpore um trabalho mais amplo, dentro da terapia cognitivo-comportamental geral, voltado à origem da ansiedade, e não apenas ao seu efeito sobre o sono.

É por isso que, na minha prática, a avaliação inicial não olha só para o sono. Entender o que está por trás da insônia ajuda a definir se o tratamento vai se concentrar na TCC-I, se vai combinar mais abordagens, ou se o ponto de partida deve ser a ansiedade que a antecede, num processo mais longo e mais profundo.

TCC-I e medicação

Decisões sobre iniciar, manter ou reduzir qualquer medicação para o sono são do médico que acompanha o caso, e o ideal é que psicólogo e médico conversem ao longo do tratamento, com a autorização do paciente.

Se você sofre com dificuldades persistentes para dormir, despertares frequentes ou sensação de sono não reparador, uma avaliação pode ajudar a identificar os fatores que mantêm a insônia e definir um plano de tratamento adequado ao seu caso.

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Referências

1. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-262.
2. Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035.
3. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SMW, Cunnington D. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(3):191-204.
4. Mirchandaney R, Barete R, Asarnow LD. Moderators of cognitive behavioral treatment for insomnia on depression and anxiety outcomes. Curr Psychiatry Rep. 2022;24(2):121-128.
5. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.